Neuropatía diabética
Por: Dr. José Ramón CalleAsesor Médico de la Fundación para la Diabetes. Especialista en Endocrinología del Hospital Clínico de Madrid.
Muchas personas con diabetes refieren molestias en los miembros inferiores, especialmente en los pies, como calambres, hormigueos, entumecimiento, así como dolores articulares. Estas personas se preguntan si estas molestias guardan relación con su diabetes o son independientes de la enfermedad.
.jpg)
Una de las complicaciones más típicas de la diabetes es la neuropatía diabética, que se produce por afectación de los nervios. Hay muchas formas de neuropatía, pero en primer lugar conviene descartar que las molestias en los miembros inferiores sean por afectación meramente de los vasos sanguíneos, sin implicación de afectación nerviosa. Los pacientes que tienen esta afectación vascular refieren muy típicamente lo que se conoce como claudicación intermitente: cuando se hace ejercicio aumenta la demanda de sangre a los músculos y si hay alteración del sistema circulatorio no es capaz de proporcionar ese flujo extra de sangre, por lo que el paciente nota dolor en las pantorrillas y tiene que pararse. Al pararse el dolor desaparece por lo que reanuda la marcha hasta que vuelve el dolor. A los pacientes que presentan este fenómeno de claudicación intermitente se les conoce como los “miradores de escaparates”, ya que prefieren pararse donde haya algo que mirar. Aunque muchas personas con diabetes también tienen esta alteración también las presentan los que padecen otro tipo de enfermedades que afectan al riego sanguíneo. Además, en la diabetes tipo 2 es frecuente que se asocien otras entidades que también favorecen esta situación, como hiperlipemia e hipertensión , aparte del factor más peligroso de todos, el tabaquismo. El médico puede diagnosticar este tipo de complicación en la exploración, aunque hay pruebas para confirmar el diagnóstico, la más habitual el eco-doppler.
En cuanto a la neuropatía diabética, hay muchas formas: polineuropatía distal simétrica, autonómica, mononeuropatía, mononeuropatía múltiple. La más típica es la que afecta a la sensibilidad, simétrica (es decir, igual en la derecha y la izquierda) y distal (que afecta a las partes más alejadas del corazón). Es muy característico que comience en la zona que ocuparían unos calcetines en ambos pies e incluye síntomas que reflejan pérdida de la función nerviosa, como entumecimiento y pérdida de fuerza, con otros asociados con alteración de los nervios, como dolor y hormigueo. Sin embargo, una proporción importante de las personas afectadas no presentan síntomas y dado que cuanto más precoz sea el tratamiento mejor será la respuesta es importante que el médico realice exploraciones rutinarias, que debieran ser desde el momento del diagnóstico en la diabetes tipo 2, a los 5 años de evolución en la diabetes tipo 1 y cada año como mínimo, o antes si el paciente refiere síntomas compatibles.
Al principio los síntomas son de predominio nocturno. Es muy habitual que al inicio de la complicación el paciente cuente que se despierta en medio de la noche con una sensación de hormigueo, acorchamiento, entumecimiento, rara vez dolor, en la zona que correspondería a unos calcetines, bilateral, que desaparece en cuanto el paciente se levanta y da unos pasos.
Al evolucionar la enfermedad, los síntomas ascienden y cuando alcanzan a la mitad de las pantorrillas también aparecen en las manos. En este momento hablaríamos de la pérdida de sensibilidad en “guantes y calcetines”.
La progresión de la complicación puede favorecer la formación de úlceras en los pies y la afectación de músculos y articulaciones. En la formación de úlceras intervienen, además de la polineuropatía, la neuropatía autonómica y las alteraciones vasculares, todas ellas asociadas con un mal control de la diabetes. La afectación de los nervios motores también produce atrofias de los músculos del pie, desequilibrios entre los músculos extensores y flexores, malos apoyos de los pies, con zonas que sufren una mayor presión donde pueden aparecer callos, fisuras que pueden infectarse y ulcerarse. Los cambios en las articulaciones pueden producir colapsos en el arco del pie, deformidades, subluxaciones, fracturas de estrés.
Estas complicaciones guardan una relación estrecha con la duración de la diabetes y con el grado de control. Aunque no es una correlación matemática, una persona que consiga un buen control de sus niveles de glucosa y de los demás factores de riesgo tendrá muchas más probabilidades de evitar estas complicaciones. Como hemos comentado anteriormente, es de vital importancia que el diagnóstico y el tratamiento sean precoces. El médico preguntará al paciente sobre la existencia de síntomas de sospecha: lugar de comienzo de los síntomas (típicamente en los dedos de los pies), características de los mismos (entumecimiento, hormigueo, dolor, si éste es como una quemazón, punzante), si es de predominio nocturno, si es simétrico, si se asocia con pérdida de fuerza, si los síntomas van ascendiendo por los miembros inferiores. También el médico buscará síntomas compatibles con neuropatía autonómica: mareo, estreñimiento, distensión abdominal, retención urinaria, alteraciones de la sudoración, visión borrosa. Estos síntomas es poco habitual que se presenten al principio de la enfermedad.
Ante la presencia de sintomatología sugerente el médico debe realizar una exploración buscando signos de neuropatía que, en cualquier caso, haya síntomas o no, debe realizar al menos una vez al año. En esta exploración el médico valorará la sensibilidad al monofilamento, la posicional, la térmica, la vibratoria, los reflejos, valoración de fuerza y deambulación. Comprobará si la piel está seca, si hay deformidades, callos, malos apoyos. El resultado de estas exploraciones dará un diagnóstico sobre la presencia o no de neuropatía y sobre el grado de gravedad de la misma.
Probablemente se soliciten pruebas de laboratorio. El déficit de vitamina B12 se asocia a mayor riesgo de neuropatía y hay que tener en cuenta que la Metformina, fármaco con el que están tratados una mayoría de pacientes con diabetes tipo 2, puede disminuir el nivel de vitamina B12. Otros parámetros a tener en cuenta serían las proteínas y los lípidos. Por descontado, una hemoglobina glucosilada fuera de objetivos aumenta el riesgo de complicaciones. Es probable que el médico solicite también un electromiograma, prueba que confirma la existencia de neuropatía y también informa sobre las características de la misma.
Confirmado el diagnóstico de neuropatía, lo primero que hay que hacer es tratar los factores de riesgo: tabaquismo, diabetes, hipertensión, hiperlipemia, malos apoyos y mala biomecánica de la marcha. También es importante conseguir normalizar el peso corporal, para lo cual la dieta y el ejercicio son fundamentales. Hay que tener en cuenta que aunque la actividad física es importante, si las circunstancias en un paciente determinado lo exigen el médico puede recomendar reposo. El alcohol también puede producir neuropatía, por lo que no se debe abusar de su consumo. Hay que enseñar al paciente a inspeccionar el estado de sus pies, cuidando callos, fisuras, hidratando la piel, vigilar el espacio entre los dedos y el estado de las uñas. Hay que avisar ante la presencia de cualquier úlcera, aunque sea pequeña. Si hay malos apoyos deben usarse plantillas.
Contamos con varios medicamentos específicos para tratar las neuropatías: duloxetina, venlafaxina, pregabalina, gabapentina, antidepresivos tricíclicos,…En base a las características particulares de cada paciente el médico elegirá el/los más adecuado/s.