Diabetes pregestacional
Hay que diferenciar a las mujeres que ya tenían diabetes antes de quedarse embarazadas de las que presentan diabetes gestacional, mucho más frecuente pero también mucho más sencillo de tratar. Mientras que en la mayoría de los casos de diabetes gestacional bastará con normas de estilo de vida para alcanzar los objetivos de control, en el caso de las mujeres con diabetes antes del embarazo siempre habrá que tratar con medicamentos.
Antes del embarazo:
Se recomienda que no sólo durante el embarazo, sino que también antes de la concepción el control esté optimizado. El mal control se asocia con un incremento de abortos y de alteraciones en el embrión.
Para minimizar riesgos la HbA1c debe estar por debajo de 7 %, aunque lo ideal es que esté lo más cerca posible de la normalidad.
No existe un umbral por debajo del que no haya riesgo de malformaciones.
Durante el embarazo:
| A pesar del riesgo de hipoglucemia, los objetivos son muy estrictos, tanto para las mujeres con diabetes tipo 1, como para las que tenían diabetes tipo 2 antes del embarazo. | |
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Los valores óptimos serían:
Estos valores óptimos no son fáciles de alcanzar sin hipoglucemias. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos propone:
En caso de no lograr estos objetivos sin hipoglucemias significativas, la Asociación Americana de Diabetes sugiere:
Hasta que estos criterios se consensúen, se recomienda individualizar para cada caso. También se recomienda monitorizar la HbA1c más a menudo que fuera de la gestación, una vez al mes, con 6 % como objetivo. |
Tratamiento de la diabetes durante el embarazo:
La dieta debe tener en cuenta el peso de la paciente, corrigiendo desviaciones del peso ideal. Los hidratos de carbono debieran suponer el 40-50 % del total de calorías, las proteínas el 20 % y las grasas el 30-40 %, con predominio de la grasa monoinsaturada. Si no hay contraindicación obstétrica, debe recomendarse la práctica diaria de ejercicio físico moderado.
Por la edad de las pacientes, en la mayoría de los casos de diabetes pregestacional estaremos hablando de diabetes tipo 1, cuyo tratamiento es la insulina. En los últimos años se están viendo caso de diabetes tipo 2 en jóvenes, adolescentes e incluso niños, por lo que se está incrementando el número de casos de embarazos en diabetes tipo 2. Aunque algunos estudios avalan el empleo de algunos antidiabéticos orales durante la gestación, en concreto de Metformina y Glibenclamida, la mayoría de expertos prefieren utilizar insulina, fármaco seguro y con amplísima experiencia en su uso. Hoy en día se permite el empleo de las insulinas prolongadas, de las intermedias del tipo NPH, de las rápidas y de los análogos de rápida .
En muchos casos no conseguimos alcanzar los rigurosos objetivos de control que se requieren en el embarazo, lo que constituye una indicación clara para el empleo de bombas de insulina. Estos dispositivos utilizan las insulinas rápidas o, en la mayoría de los casos, los análogos de insulinas rápidas anteriormente mencionados.
Revisiones oftalmológicas y gestación:
Aunque se haya pasado poco antes una revisión oftalmológica, durante el primer trimestre deben acudir al oftalmólogo. En función de esta revisión, se decidirá la frecuencia de los siguientes controles.
Hipertensión y embarazo:
Es muy importante controlar la tensión arterial durante el embarazo, con un objetivo de 110-129 mmHg en la sistólica y de 65-79 mmHg en la diastólica. Algunos de los antihipertensivos más utilizados en la diabetes, como los IECA y los ARA II, están contraindicados durante el embarazo. Se recomienda el empleo de metildopa, labetalol, dialtiazem, clonidina o prazosin.
Manejo durante el parto:
Hasta hace no mucho tiempo, se contaba con que una mujer embarazada no lograría alcanzar un control óptimo, con lo que los bebés eran macrosómicos, excesivamente grandes, lo que aumentaba el riesgo de sufrimiento fetal durante el parto y la proporción de cesáreas. Casi todos los partos eran prematuros. Sin embargo, en los últimos tiempos muchas mujeres consiguen un buen control y los partos se producen a término.
Aunque en algunos centros a las mujeres tratadas con bombas de insulina se les mantiene dicha terapia durante el parto, casi siempre se pone la insulina con los sueros, lo que facilita el control estricto durante el parto. La glucemia capilar debe mantenerse entre 70 y 110 mg/dl. El mayor riesgo de un mal control durante el parto es que las cifras elevadas de glucosa hacen que pase mucha insulina al bebé a través de la placenta. Al cortar el cordón umbilical, la glucosa de la madre desaparece rápidamente del organismo del recién nacido, pero la insulina permanece durante unas horas, lo que se puede traducir en hipoglucemias.
Tras el parto:
El bebé:
Precisamente por el riesgo de hipoglucemia, es habitual que el recién nacido esté durante unas horas en Neonatología, a menudo pasando sueros glucosados para compensar la insulina materna.
Pasadas esas horas, el bebé pasará a estar con la madre sin ningún problema adicional.
En cualquier caso, debe medirse la glucemia del bebé cada 30 minutos en las 2 primeras horas tras el parto y luego a las 3, 6, 12, 24, 36 y 48 horas.
Tratamiento de la madre tras el parto:
Al dar a luz se produce una disminución brusca de la concentración de hormonas que inducen resistencia a la insulina, de manera que tras el parto se produce un aumento muy importante en la sensibilidad a la insulina de la madre, por lo que es habitual que se requiera mucha menos insulina que antes del parto, siendo frecuente el reducir la dosis de insulina a la mitad.
A las pocas semanas de dar a luz la sensibilidad se normaliza. Las mujeres con diabetes tipo 2 suelen volver a la medicación oral.
Se recomienda medir las hormonas tiroideas 3 o 4 meses después de dar a luz ya que la disfunción tiroidea post-parto es más frecuente en la diabetes mellitus tipo 1 que en la población general.
Lactancia:
Aparte de que el dar el pecho supone una serie de ventajas nutricionales e inmunológicas para el recién nacido, también parece que existen ventajas metabólicas en el largo plazo, si bien todavía no contamos con estudios definitivos en este campo. La lactancia puede producir hipoglucemia, por lo que se recomienda tomar algún tentempié antes.
Pronóstico a largo plazo del recién nacido:
Los niños que durante el período intrauterino han estado sometidos a niveles elevados de glucosa presentan un riesgo mayor de desarrollar en el futuro obesidad, alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos y síndrome metabólico.
Aunque la diabetes tipo 2 se presenta con mayor frecuencia en personas con antecedentes familiares de la misma, el llevar un estilo de vida sano (dieta saludable, ejercicio) disminuye notablemente dicho riesgo. Por el contrario, no se conoce la manera de disminuir el riesgo de presentar diabetes tipo 1 en hijos de padres que presenten dicha enfermedad. Curiosamente, el riesgo es mayor cuando el afectado por diabetes tipo 1 es el padre (5-7 %) que cuando lo es la madre (menos del 5 %).